건강보험 급여 청구 후 심사평가원에서 삭감이 반복적으로 발생하고 있습니다. 보험심사 담당자로서 삭감의 원인을 어떻게 분석하고, 재발 방지 체계를 어떻게 만드시겠어요?

먼저 최근 삭감 내역을 진료과별·항목별·삭감 사유별로 분류해 데이터로 정리하겠습니다. 삭감은 보통 요양급여 인정기준 미충족, 상병명과 처방의 불일치, 의무기록상 근거 부족 등 몇 가지 유형으로 수렴하므로 유형별로 원인을 구분하는 것이 출발점입니다. 기준 해석의 여지가 있어 다툴 만한 건은 의무기록 근거를 보강해 이의신청을 진행하고, 명백한 기준 미충족 건은 청구 단계가 아니라 처방·기록 단계의 문제로 보고 해당 진료과에 삭감 사례와 인정기준을 피드백하겠습니다. 재발 방지를 위해서는 다빈도 삭감 항목을 청구 전 심사 체크리스트로 만들어 청구 전에 걸러내고, 심평원 고시 개정 사항을 정기적으로 모니터링해 진료과와 공유하는 체계를 만들겠습니다. 또한 월 단위로 삭감률과 이의신청 인용률을 지표화해 개선 효과를 추적하겠습니다. 삭감 관리는 사후 방어가 아니라 진료-기록-청구가 맞물리는 프로세스 관리라고 생각합니다.